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替尼泊苷蚁合化疗决策可为R/R PCNS-DLBCL患者带来生计改善
原发性核心神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种生僻的结外（NHL），病灶范围局限于脑现实、脊髓、软脑膜和眼，其中95%以上的患者病理类型为实足性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）[1]。PCNSL是所有NHL中预后最差的类型[1]，中位总生计期（OS）为1.3年，5年预估OS率为30.5%[2]。尽管当下PCNSL的诊治得到了发扬，但仍有患者对基于大剂量甲氨蝶呤（HD⁃MTX）的化疗无大意（15%～25%）或在运行大意后复发（25%～50%）[1]。近期，河北医科大学第四病院武莉丽西宾和王连静医陌生享了2例复发/难治性（R/R）原发性核心神经系统实足性大B细胞淋巴瘤（PCNS-DLBCL）患者经过替尼泊苷蚁合化疗决策最终达成部分缓解（PR）的病例，本文整理如下。
患者1
患者男，37岁，2022年11月5日因头晕10天住院就诊，后确诊为PCNS-DLBCL。
既往诊疗经由
影像后果：2年前因右侧肢体无力就诊，影像请示颅内左基底节区占位（图1）。
图1：影像后果
病理免疫组化后果：立体定向穿刺活检请示AE1/AE3（-）、CD3（-）、CD20（+）、CD30（-）、Ki-67（阳性细胞数70%）、CD21（-）、Bc1-2（-）、Bc1-6（+）、CD10（-）、CD5（-）、CD23（-）、CyclinD1（-）、CD38（-）、C-myc（30%阳性）、MUM1（+）、Pax-5（+）。原位杂交后果请示EBER（-），高档别B细胞淋巴瘤，沟通为PCNS-DLBCL。
化疗：大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+替莫唑胺诊治10疗程。
放化疗后复发：化疗收尾后6个月初度复发，头颅MR请示新发右侧基底节区信号尽头。放疗（全脑放疗36Gy及局部病灶放疗46Gy）收尾10个月后二次复发，出现头晕，头颅MR请示新增双侧基底节区尽头强化信号。
住院诊疗经由
惯例检查及会诊：查体，血惯例、肝肾、凝血检查、β2-微球卵白、乳酸脱氢酶（LDH）、甲乙丙肝炎全项、腹黑超声、骨髓涂片及流式均未见尽头。会诊为R/R PCNS-DLBCL。
诊治：患者无法行二次放疗，且对化疗明锐，故接收蚁合化疗决策，即利妥昔单抗800mg D1，替尼泊苷100mg D2-D5，异环磷酰胺2g D2-D5，顺铂50mg D2-D5，地塞米松10mg D2-D5，奥布替尼150mg/d/次(口服10天后因经济原因未再不竭)，同期使用长效升白针以珍摄粒细胞缺少。
不良响应及疗效评价：患者未出现白细胞减少及肝肾功能尽头，无明显消化说念响应。3个疗程后，疗效评估为PR（图2）。
图2：影像后果
病情评估：新冠病毒感染重症肺炎，出现呼吸败落，诊治3周后残留肺间质纤维化，停药1个月后，患者疾病仍领会，不竭赐与第4疗程化疗（图3）。
图3：影像后果
谋略诊治：打针大剂量阿糖胞苷，行外周血干细胞网罗术，接受塞替派10mg/kg/d，Day-7；替尼泊苷100mg/m2/d，Day-6-Day-3；阿糖胞苷 200mg/m2/d，Day-6-Day-3；好意思法仑140mg/m2/d Day-2。
患者2
患者女，66岁，因头痛、恶心、吐逆住院。
既往诊疗经由
影像后果：CT请示右额叶占位，ag百家乐下三路余未见尽头。
病理免疫组化后果：立体定向穿刺活检请示CD3（-）、CD20（+）、CD21（-）、Ki-67（阳性细胞数80%） 、AE1/AE3（-）、01ig2（-）、Bc1-2 （80%阳性）；Bc1-6（+）、CD10（-）、UW1（+）、CD30 （-）、C-MYC （50%阳性）。原位杂交后果：BR（-），会诊为PCNS-DLBCL（三抒发）。
化疗：利妥昔单抗+大剂量甲氨蝶呤[R+HD-MTX（3.5g/m2）]+替莫唑胺6周期
发扬、复发：因疫情停药3个月后出现疾病发扬。服用利妥昔单抗562.5mg+HD-MX（5.35g）+泽布替尼80mg（2次/d）后，患者再次出现头疼、恶心、吐逆，行走不稳（图4）。
图4：影像后果
住院诊疗经由
诊治：利妥昔单抗600mg D1，替尼泊苷100mg D2-D5，异环磷酰胺1.5g D2-D5，顺铂35mg D2-D5，地塞米松10mg D2-D5，泽布替尼160mg 2次/d，接收长效升白针珍摄粒细胞缺少。
不良响应及惩处：患者第一疗程收尾后发生粒细胞缺少并发烧、肺炎，背面两个疗程化疗减量25%，即利妥昔单抗600mg D1，替尼泊苷100mg D2-D4，异环磷酰胺1.5g D2-D4，顺铂35mg D2-D4，地塞米松10mg D2-D4，泽布替尼160mg 2次/d，接收长效升白针珍摄粒细胞缺少。
图5：影像后果
疗效评价：3疗程后达PR（图6）。
图6：影像后果
病例回顾
PCNSL面前的诊治决策分为一样、空闲及保管诊治三个阶段。当今，基于大剂量甲氨蝶呤（HD⁃MTX）的蚁合诊治是其一线的一样诊治决策，如MA±R（HD⁃MTX+阿糖胞苷±利妥昔单抗）、MBVP（HD⁃MTX +卡莫司汀+替尼泊苷+泼尼松龙）等[1]。但疾病复发发扬或MTX耐药后尚后无尺度诊治决策。
替尼泊苷脂溶性高，血脑障蔽透过率好，且当今已有征询泄露，替尼泊苷蚁合决策在存在MTX药物使用禁忌或无法耐受MTX的PCNSL患者中具有精致的疗效，同期显贵裁汰了血液学毒性和肝功能尽头等不良响应的发生[3] 。本文2例R/R PCNS-DLBCL患者在HD-MTX蚁合化疗后均出现疾病发扬、复发，此后给予替尼泊苷蚁合化疗，均在3疗程后得手达成PR。通过2例病例的诊疗经过可知，替尼泊苷蚁合化疗决策可有用改善R/R PCNS-DLBCL患者的疾病复发或发扬，达成PR，给患者带来一定生计获益，进一步阐发了替尼泊苷精致的有用性和安全性。
内行点评
武莉丽 西宾
本文2例患者通过替尼泊苷化疗决策得手达成了PR，充分展示了替尼泊苷蚁合化疗在截止疾病发扬、改善复发/难治患者预后方面的伏击作用，为R/R恶性淋巴瘤患者赈济诊治政策的制定提供了伏击依据。跟着PCNSL诊疗时间的完善和药物征询的发展，布鲁顿酪氨酸激酶扼制剂（BTKi）、免疫调整剂、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）等改换疗法得到临床柔柔。异日，临床一线决策及药物，如HD-MTX、替尼泊苷、CD20单抗等与新式疗法的诱骗能否为患者带来更为显贵且执久的疗效普及，仍值得执续探索。
内行简介
武莉丽
河北医科大学第四病院内科
副主任 副主任大夫 副西宾 征询生导师
河北省临床肿瘤学会转念医学委员会 常委兼通告
河北省抗癌协会淋巴瘤专科委员会 委员
河北省肿瘤防治蚁合会⾎液肿瘤分会 委员
河北省肿瘤防治蚁合会淋巴瘤分会 委员
河北省肿瘤防治蚁合会肿瘤免疫诊治专科委员会 委员
河北省中⻄医诱骗学会⾎液学专科分会 委员
中国⼥大夫协会临床肿瘤⾎液委员会 委员
⽯家庄市医学会⾎液学专科委员会 委员
内行简介
王连静
河北医科大学第四病院 主治大夫
河北省抗癌协会淋巴瘤专科委员会委员、通告
毕业于河北医科大学 内科专科 硕士征询生
从事内科学医疗、教训及科研等使命
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参考文件：
[1]．中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组，中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤内行委员会. 原发性核心神经系统淋巴瘤会诊及诊治内行共鸣（2024年版）. 白血病·淋巴瘤，2024，33（03）:129-137.
[2]．Fallah J, Qunaj L, Olszewski AJ. Therapy and outcomes of primary central nervous system lymphoma in the United States: analysis of the National Cancer Database. Blood Adv. 2016 Nov 30;1（2）:112-121.
[3]．Wu J, Duan L, Zhang L, et al. Fotemustine, teniposide and dexamethasone versus high-dose methotrexate plus cytarabine in newly diagnosed primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial. J Neurooncol. 2018 Nov;140（2）:427-434.
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