*仅供医学专科东谈主士阅读参考
2例HER2阳性晚期患者的调节之路：探索不竭，实践并行。
胃癌算作中国常见的恶性之一[1]，其死一火率虽在连年来因早筛、早诊及详细调节理念的激动而有所下落，但仍占据寰球癌症死一火率的第2位。胃癌调节政策的不竭探索与改造对于改善患者预后，提高胃癌的生活率至关进攻。在此布景下，为推动我国胃癌诊疗的轨范化建造，加强不同区域大夫间的训诲换取，并促进消化谈肿瘤调节新理念的践诺，由中国老年学和老年医学学会全心经营的消化谈肿瘤调节大众论坛，应时推出了“冲破·胃来可期”—胃癌靶向调节全程处理调节理念优化阵势。该阵势旨在搭建一个专科的换取平台，聚焦于胃癌调节界限的前沿进展，让大夫们约略共享果然的轨范化诊疗训诲，为患者提供更精确、更灵验的调节，共同为耕作我国胃癌诊疗水平、改善患者预后孝顺。
本期“冲破*胃来可期”将共享2例HER2阳性晚期胃癌患者的全程诊疗经过，欲望为临床诊疗实践提供参考。第一个病例由浙江大学医学院附庸第二病院提供，第二个病例由南边医科大学南边病院提供。
病例先容
病例1：浙江大学医学院附庸第二病院
一、基本情况
患者男性，63岁。
病史总结：患者因“胃癌术后1年，腹壁调治半月”于2023年3月30日就诊于我院。
手术切除：2022年2月，患者于外院行胃癌根治术，术后病理领导“胃窦小弯低-均分化腺癌，浸润至浆膜基层，脉管内癌栓阳性，淋夤缘3/21阳性；免疫组化：微卫星厚实型（pMMR），HER2 GC（3+），EBER（-）；术后分期：pT3N2M0（IIIA期）”。
辅助调节：术后至2022年8月2日，患者经受“SOX化疗（奥沙利铂+替吉奥）+曲妥珠单抗”决议调节7个周期。
复发调治：2023年3月18日，行腹壁结节细针刺活检领导“恶性肿瘤，接洽胃癌调治”，PET-CT领导“胃癌术后，右侧第10/11腋缘肋过失、右侧第11后肋旁、两侧腹壁腹肌过失及肌肉内多发稍低密度结节，FDG招揽增高，接洽调治”。无病生活期（DFS）：13个月。
住院搜检：查体：ECOG：0分；腹壁结节处刺痛，NRS：2分（轻度难受）；右上腹壁可涉及质硬结节，大小约1cm，轻压痛。生化搜检：癌胚抗原（CEA）：13.3ng/ml ↑。余无极端。
临床会诊：胃癌术后伴腹壁、胸背肌间多发调治（IV期，HER2阳性，pMMR）
视频1. 基线（一线调节前）影像学
二、调节经过
1.一线调节
调节决议：（第一阶段）2023年4月1日至2023年6月27日，患者经受“白卵白紫杉醇＋卡铂＋曲妥珠单抗＋帕博利珠单抗”决议调节4个周期；（第二阶段）2023年7月24日至2023年11月28日，经受“曲妥珠单抗＋帕博利珠单抗”保管调节6个周期。
疗效评估：第一阶段调节后，患者腹壁难受缓解，复查影像学自大“腹壁、胸背肌间调治灶较前削弱”，最好疗效：部分缓解（PR）。
复发调治：12月20日，影像学领导“胸背肌间、腹壁结节均较前增大”，CEA方针飙升至85.7ng/ml ↑，疗效评估：疾病进展（PD）。
初度无进展生活期（PFS）1：8个月
图1. 一线调节前后的CEA方针变化情况
2.二线调节
二次活检：2023年12月20日，行腹壁肿块穿刺活检术，病剖判诊：（腹壁结节）中-低分化腺癌。免疫组化“CKPAN（+），CK7（部分+），cerbB2（GC）（3+），ck20（-），p40（-），Claudin 18.2（-），c-MET（2+）”
调节决议：2023年12月21日至2024年4月29日，经受“帕博利珠单抗+维迪西妥单抗”调节8个周期。
疗效评估：2024年2月29日，评效：疾病厚实（SD）。
复发调治：2024年5月23日，复查胸部及全腹部增强CT领导“胸背肌间、腹壁结节均较前增大，两肺新发结节”，疗效评估：PD。患者腹壁结节难受加剧，NRS评分：3分，给予口服“塞来昔布”止痛，局部谄媚高强度聚焦超声（HIFU）调节。
第二次无进展生活期（PFS2）：4个月
图2. 二线调节前后的CEA方针变化情况
3.三线调节
调节决议：2024年5月27日至2024年12月6日，给予“德曲妥珠单抗（300mg，Q4W）”调节8个周期。
疗效评估：三线调节后，患者的腹壁难受基本缓解。8月5日和11月10日，复查影像学领导“胸背肌间、腹壁结节、两肺结节、腹膜后淋夤缘：均较前赫然削弱”（图4），同期患者的CEA方针由124.9ng/ml大幅回落至20ng/ml以下，全体评效：PR。全体耐受性可，仅出现乏力I级。
第三次无进展生活期（PFS3）：于今，患者已握续调节6个月余，PFS3尚未达到（NR）。
图3. 三线调节前后的CEA方针变化情况
图4. 三线调节前后的影像学变化情况
病例2：南边医科大学南边病院
一、基本情况
患者男性，77岁。
病史总结：患者因“发现胃癌肝调治10月，详细调节后进展1月余”于2024年3月15日就诊于我院。10个月前（2023年5月），患者因体检发现肝占位，外院行“B超指点下右肝组织穿刺活检”，病理领导“调治性腺癌，结合免疫组化表型及临床病史，允洽胃腺癌调治。免疫组化：SATB2（-），TTF-1（-），PSA（-），PAX8（-），GATA-3（-），MSH6（+），MSH2（+），MLH1（+），PMS2（部分+），C-MET（1+），HER2（3+），PD-L1：CPS＜1，Claudin18.2（0）”。随后，患者经受一线调节，8个月后进展。
住院搜检：查体：ECOG：2分，食欲食量差，养分景况差。实验室搜检：CA72-4 12.70U/mL ↑、CEA 443.37ng/ml ↑、CA-199 8259.65 U/mL ↑。余无极端。病迎接诊：（右肝穿刺）均分化腺癌，接洽胃癌调治。CK7（+），CDX2（+），CK20（部分+），SATB2（-），TTF-1（-），PSA（-），PAX8（-），GATA-3（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），C-MET（1+），HER2（2+：30%；3+：70%；总体评分：3+），Claudin18.2（0），PD-L1（CPS<1）。
临床会诊：胃腺癌伴肝调治（IV期，T4N3M1，HER2阳性）
二、调节经过
1.一线调节（外院）：
调节决议：（第一阶段）2023年5月至2024年2月，患者经受“SOX化疗（奥沙利铂+替吉奥）+抗PD-1单抗”决议调节；（第二阶段）2024年2月至2023年3月4日，给予14次放疗，后因反作用不耐受住手调节。
复发调治：2024年2月，CT复查领导进展，第一阶段评效PD。2024年3月13日，再行胸腹部CT搜检，领导“胃癌伴多发调治（肝脏、脾脏、双侧盆壁淋夤缘），同期伴有腹盆腔积液与双肺支气管推广感染。”，第二阶段评效PD。
PFS1：8个月
2.二线调节（本院）：
调节决议：2024年3月15日至2024年5月8日，给予“白卵白紫杉醇+曲妥珠单抗+抗PD-1单抗”决议调节3个周期。
复发调治：2024年6月，患者出现全身骨痛，右下胸壁、右侧大腿前及右侧腹股沟均可涉及肿大淋夤缘，复查PET-CT领导“胃癌伴多发调治（脑、肺、肝、脾、肾、左侧骨骼、全身多处肌肉、腹膜、淋夤缘粗俗调治）”，评效：PD。
PFS2：0个月
图5. 二线调节3周期后的全身PET-CT搜检
3.三线调节（本院）：
调节决议：2024年6月14日至2024年9月5日，给予“德曲妥珠单抗+抗PD-1单抗”调节4个周期。
疗效评估：2024年7月30日，复查全身PET-CT领导“贲门胃底癌调节后活性残留，多发淋夤缘调治灶减小、代谢减低，脑、肺、肝、脾、肾旁、左侧髂骨及全身多处肌肉调治灶代谢均减低且部分坏死，盆腹腔腹膜调治代谢减低、部分病变削弱”，评效：PR。
图6. 三线调节2周期后的全身PET-CT搜检
图7. 三线调节前后的CEA和CA-199方针变化情况
PFS3：3个月。
总生活期（OS）：2024年10月，患者去世。自患者2023年5月确诊晚期胃癌至离世，OS为1年5个月。
总结
针 对 HER2阳性的晚期胃癌患者，在履历一线抗HER2调节进展后，后续调节技艺的遴荐很是有限。三线及更后线的调节经常依赖于单药化疗、抗血管生成药物和免疫调节，AG百家乐路子这些决议天然能在一定进度上减慢疾病的进展，但中位OS不及7个月，客不雅缓解率（ORR）也低于10%[2-3] ，疗效有待耕作。上述两个病例便反应了这一调节窘境，同期也展示了德曲妥珠单抗在胃癌三线调节中的考究无比疗效和安全性。
德曲妥珠单抗算作一种改造的抗体偶联药物（ADC），由靶向HER2的东谈主源化单克隆抗体与拓扑异构酶1逼迫剂灵验载荷通过四肽可裂解连续子连续而成。德曲妥珠单抗能与肿瘤细胞名义的HER2受体靶向结合，通过内吞参加肿瘤细胞内并开释灵验载荷，不仅开辟靶肿瘤细胞的凋一火，还不错凭借其膜渗入性开辟相近肿瘤细胞凋一火，从而透露旁不雅者效应 [4] 。这种独到的作用机制为德曲妥珠单抗在临床应用中透走漏色的疗效奠定了基础。在DESTINY-Gastric01接头 [5] 中，德曲妥珠单抗后线调节使HER2阳性晚期胃癌患者的中位OS延迟至1年以上（12.5个月），ORR耕作至51.3%。同期，德曲妥珠单抗的疾病足下率（DCR）达85.7%，中位缓解握续时期（DoR）接近1年（11.3个月），意味着大部分患者不错作念到至少疾病厚实，况且握续起效。
德曲妥珠单抗不仅在临床接头中透露亮眼，在果然世界中也展示了不凡的实力。病例1中的患者履历胃癌根治术后复发，并在一线和二线调节后出现疾病进展，三线经受了德曲妥珠单抗单药调节，终局腹壁难受症状基本得到缓解，而且影像学自大多处调治灶（胸背肌间、腹壁结节、两肺结节、腹膜后淋夤缘）均较前赫然削弱，CEA方针也大幅下落，达到了PR的疗效。患者的PFS依然握续杰出6个月，且调节历程中的耐受性考究无比，仅出现轻度乏力，生活质地得到了权贵改善。值得细密的是，患者在一、二线先后使用过不同机制的抗HER2调节，但二线的疗效欠佳（SD，PFS 4个月）。因此，这一病例不仅进一步阐发了德曲妥珠单抗在肿瘤足下及延迟PFS方面的上风，更彰显了其算作具有独到作用机制的改造型ADC药物的强盛抗肿瘤能力。
病例2的患者为老年男性，病情复杂且严重，初诊即伴肝调治，在一线和二线调节后马上进展，肿瘤出现了全身多器官的粗俗调治，病情齐全失控，预后极差。推敲词，在德曲妥珠单抗谄媚抗PD-1单抗的三线调节中，患者再次取得了PR的疗效，PET-CT终局自大全身多处调治灶代谢减低、部分病灶致使有所削弱，尽管PFS相对较短，仅为3个月，但鉴于其病情的严重性和复杂性，这一疗效无疑是令东谈主饱读吹的。这一病例也领导咱们，对于晚期胃癌患者，尤其是那些病情粗俗调治的患者，详细调节政策和个性化调节决议的遴荐至关进攻。有接头指出，德曲妥珠单抗谄媚抗PD-1抗体在小鼠模子中自大出比单一疗法更高的抗肿瘤效果，这可能获利于德曲妥珠单抗开辟的T细胞活性和PD-L1抒发上调，以及抗PD-1抗体对PD-1/PD-L1通路的阻断作用 [6] 。此外，大型前瞻性接头也撑握免疫调节在晚期胃癌三线调节中的应用 [7-8] ，因此，在顶点复杂的病例中，通过德曲妥珠单抗谄媚免疫调节，不错在一定进度上冲破单一疗法的局限，竣事协同增效的调节想法。
在这两个病例中，德曲妥珠单抗不仅在相对局限的调治病例中透走漏了握久的疗效，还在粗俗调治的病例中竣事了病情的灵验足下，体现了其强盛的抗肿瘤能力。此外，这两例患者在调节历程中均未出现严重的不良反应，全体耐受考究无比，患者生活质地得到了灵验保险。这对于晚期胃癌患者而言至关进攻，因为他们在经受调节的同期，还需要保握考究无比的体格景况以粗糙疾病诊疗的挑战，更渴慕在有限的生命时光中保握尊荣和生活质地。要而论之，德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌三线调节中的重大后劲得到了充分考据。昔时，跟着更多临床数据的积蓄和调节训诲的丰富，肯定德曲妥珠单抗将在晚期胃癌的调节中透露愈加进攻的作用，为更多胃癌患者带来但愿和福音。
科室先容
浙江大学医学院附庸第二病院肿瘤内科
浙大二院肿瘤内科是浙江省详细病院最早援手的化疗专科（1989）地点肿瘤学科是国度重心学科，卫生部临床重心专科，在国内享有很高的地位，世界闻明肿瘤大众郑树教学和张苏展教学是该学科点的带头东谈主。 在肿瘤内科袁瑛主任的率领下，该科领有一支高修养的医师军队，现存医师21名，其中主任医师5名，副主任医师8东谈主，主治医师6东谈主。 其中19位医师具有博士学位，领有床位64张，科内共分两大专科组，差异为胸部肿瘤组和消化谈肿瘤组。 以化学药物调节为主，详细专揽生物靶向调节、内分泌调节、免疫调节和全身及局部热疗，中医药等多种技艺详细调节各式常见中晚期肿瘤。 现在主要收治的疾病有： 肺癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌、头颈部肿瘤，以及淋巴瘤、软组织肿瘤、卵巢癌和各式调治性肿瘤。 门诊由高年资主治医师及以上职称者坐诊，确保诊疗质地。 每天均设有大众名医门诊，同期开设肺癌内科详细调节门诊和大肠癌、乳腺癌多学科诊治门诊，更好的为病东谈主奇迹。 算作国度抗肿瘤新药的接头基地，承担和参与多项新药临床测验，于今已参加国外大型新药临床测验40余项，千般国内新药临床测验60余项，使更多中晚期肿瘤患者有可能从新药接头中获益。 本科室还有UHR-2000型大功率聚束微波热疗机，微波热疗对放、化疗有很强的增敏作用，能刺激肿瘤对放、化疗的明锐性，提高放、化疗的效果，尤其是对足下恶性胸腹腔积液有权贵疗效。 通过内科的详细调节，我科对大肠癌、肺癌、乳腺癌及软组织赘瘤等肿瘤的调节依然达到国内先进水平。
南边医科大学南边病院是南边医科大学第一附庸病院、南边医科大学第一临床医学院，承担临床医疗、医学教训、医学科研和迂腐保健等任务，是大型详细性三级甲等病院和国度区域医疗中心。病院创建于1941年，建院时为新四军第三师后方病院。1975年，病院番号调整为中国东谈主民目田军第一军医大学第一附庸病院，经总后勤部批准对外称“南边病院”。2004年，病院随第一军医大学转制顶住至广东省，改名为南边医科大学南边病院。
病院现存院本部和增城院区，托管白云分院、太和分院；与江西省赣州市东谈主民政府合营，依托赣州市东谈主民病院（南边医科大学南边病院赣州病院）共开国度区域医疗中心。病院现为国度区域医疗中心建造输出病院、委省共开国度创伤区域医疗中心、国度疑难病症（肿瘤）诊治能力耕作工程单元、国度区域中医（风湿病科）诊疗中心、国度高级学校学科改造引智经营（“111经营”）阵势基地、广东省高水平病院“登峰经营”首批重心建造单元，设有器官清寒防治国度重心实验室、慢性肾病国度临床医学接头中心，以及广东省肾脏病接头所、广东省肝脏疾病接头所、广东省创伤骨科接头所和南边消化病接头所。病院领有国度级重心学科5个、国度级临床重心专科17个，国度临床重心专科建造阵势1个，临床医学、口腔医学为一级学科博士学位授权点。领有中科院院士1名、双聘院士7名，长江学者、国度杰青、国度优青、科技部中后生改造领军东谈主才等国度级东谈主才60余名。2006年，侯凡凡院士在慢性肾脏病防治接头效果发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，引起国外医学界高度眷注，也竣事了中国内地学者在该杂志上发表论著著述零的冲破；2019年，李国新教学在腹腔镜微创胃癌调节方面最新的接头效果发表在《好意思国医学会杂志》（JAMA）上，并被写入好意思国NCCN指南；2022年，张惠杰教学对于肥美患者饮食侵扰的临床接头效果发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，是迄今为止我国代谢界限在该杂志发表的第一个临床侵扰原创性接头效果。病院曾先后取得国度科技朝上二等奖10项、省部级一等奖35项；2022年病院取得国度天然科学基金资助169项，在世界医疗机构中名列第三。连年来，在国内泰斗病院名次榜中，病院稳居国内详细病院前15-20名，肾内科、感染科、整形科、血液科、病理科、消化科等10-15个专科参加世界前十或得到提名。
经过八十年的办院积淀、几代东谈主的珍惜勤奋，南边病院依然发展成为详细实力丰足、学科秉性隆起、处理水平先进、文化底蕴深厚、在世界乃至国外享有高尚声誉影响的高水平接头型病院。1995年，中央军委授予病院惠侨医疗中心“尺度医疗惠侨科”荣誉称呼，江泽民同道亲笔题词“救死扶伤忘我奉献，珍惜激越永葆执行”。病院曾先后荣获三军防治非典先进单元、世界抗震救灾英杰集体、世界反抗新冠肺炎疫情先进集体、世界先进基层党组织、世界粹雷锋行径示范单元、世界好意思丽单元等荣誉或称呼，暴走漏了“世界谈德尺度”、“时间楷模”骆抗先教学为代表的一批典型东谈主物。
奋进新时间，动身新征途。南边病院将连接以党的新时间卫生和健康使命方针为指导，坚握正确的办院想法，发达“以东谈主为本，生命至上”院训精神，剿袭“医德为上、质地为本、秉性为先”办院理念，以高质地发展为主题，倾情奇迹患者为己任，履行社会职守为要务，为建造国内一流、国外有影响的接头型病院不懈激越。
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谜底：A、B、C正确。
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