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佳例生辉第三期：当2型糖尿病遇上胰腺恶性，老年患者堕入逆境。看大夫若何多学科相助，以蜕变降糖决策助其解围。
人人回来
本例67岁男性患者为老年2型糖尿病兼并胰腺恶性肿瘤晚期、铩羽及养分不良，病情复杂且预期寿命有限。陆叶大夫以“缓解高糖毒性-简化调节-多学科协同”为中枢战术，通过德谷门冬双胰岛素决策终了安全控糖与生活质地均衡，为临了期糖尿病患者的密致化处分提供推行范本。
患者入院时赶紧血糖23.6mmol/L、糖化血红卵白（HbA1c）9.3%，伴权臣羸弱及化疗相关性代谢散乱词语。陆大夫优先禁受胰岛素泵短期强化调节，快速捣毁糖毒性，随后颐养为德谷门冬双胰岛素每天2次（bid）皮下打针，并依据化疗周期动态调整剂量。随访8周后，患者空心血糖踏实于6.9-8.2mmol/L，餐后血糖波动于13mmol/L傍边，体重加多0.8kg，无低血糖及用药抵触，契合姑息调节标的。
调节决策突显个体化智谋：针对老年体弱、预期寿命短的特质，陆大夫放手传统“严格控糖”想路，转而聚焦“幸免症状性与低血糖”。德谷门冬双胰岛素的双组分蓄意精确匹配患者胰岛功能阑珊及化疗药物激发的血糖波动，其“免摇匀、随主餐打针”脾气大幅简化操作，镌汰造作用药风险。相较于预混胰岛素，其减少“肩效应”及低血糖风险；对比基础+餐时决策，bid打针权臣提高允从性，尤其恰当自理才调减退的老年群体。
多学科相助是另一亮点：内分泌科与肿瘤科协同评估化疗决策对血糖代谢的影响，避让可能加重养分不良的降糖药，同步强化养分扶持及对症调节。调节中动态监测替代HbA1c的血糖标的，体现以患者为中心的全程处分理念。
本案例启示，临了期糖尿病处分需冲破传统降糖框架，均衡疗效、安全与生涯质地。德谷门冬双胰岛素凭借“双效隐蔽、天真调整、操作简便”上风，成为老年复杂病例的盼望选择，其与化疗周期的剂量适配口头，为肿瘤兼并糖尿病患者提供了可执行的临床旅途。
案例良友
患者，男，67岁。
主诉：反复口干、多饮、多尿15年，乏力3天。
现病史：患者15年前无显明诱因下出现口干、多饮、多尿，伴体重减轻，至卫生院查血糖升高，会诊糖尿病，予口服二甲双胍0.5g 每天三次（tid）调节，8年前因血糖截至欠安于我科门诊就诊，调整决策为“二甲双胍 0.5g tid，格列王人特 60mg 每天一次（qd）”。一年前患者确诊为胰腺恶性肿瘤，当今伴腹腔淋巴结飘浮，予地塞米松10mg预处理，“脂质体伊立替康+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶静推+氟尿嘧啶 络续静脉打针（civ）”决策化疗，3天前扫尾化疗后出现口干、多饮等症状加重，伴乏力，遂至我科门诊，查赶紧血糖23.6mmol/L,门诊为进一步截至血糖收住入院。病程中，患者诉腹痛，卧床时辰大于50%，无肢端麻痹刺痛，无头晕头痛，无视物浑沌，食纳差，小便无泡沫，大便正常，近1年体重减轻7kg。
既往史：胰腺恶性肿瘤（cT4N1M0，III期）、腹腔淋巴结继发恶性肿瘤（cT4N1M1，IV期），当今予“脂质体伊立替康+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶静推+氟尿嘧啶 civ”决策表率化疗中；有癌症相关性祸患，口服“羟考酮缓释片20mg每12h一次（q12h）”截至症状。
个东说念主史：饮酒约100ml/次，3-5次/周，饮酒20年；抽烟：10支/天，抽烟30年。当今已戒烟戒酒。
眷属史：眷属中否定传染性疾病、代谢性疾病病史。
肉体检查：体温（T）：36.8℃，脉搏（P）：92次/分，呼吸（R）：19次/分，血压（BP）：112/74mmHg，体重指数（BMI）：18.17kg/m2，腰身：75cm。心理清，精神软，体型羸弱。心肺检查无显明极端。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动无消弱。
实验室检查：
影像学检查：
其他补充检查：
患者临床特征：1、一般情况：老年男性，体型羸弱，食纳欠安；2、胰岛功能：病程15年，胰岛功能阑珊；3、兼并症及并发症：胰腺恶性肿瘤伴飘浮，预期寿命不及1年，兼并养分不良、铩羽、癌痛；4、其他：自理才调慢慢减退，家庭照护不及。
会诊：1.2型糖尿病2型糖尿病性周围血管病变2.胰腺恶性肿瘤（cT4N1M0，III期）腹腔淋巴结继发恶性肿瘤（cT4N1M1，IV期）癌症相关性祸患3.铩羽4.贫血5.肝功能不全6.维生素D穷乏
调节战术：1.生活面容侵略：健康布道、糖尿病饮食、饱读舞符合行径、用药布道；2.降糖调节：胰岛素泵络续皮下泵入；
3.其他调节：阿司匹林100mg qd；维生素D2软胶囊0.25mg qd；盐酸羟考酮缓释片20mg q12h；低GI型全养分素45g（bid）。
调节进程：
患者入院时候先使用胰岛素泵短期强化降糖，血糖监测斥逐如下（单元：mmol/L）：
短期胰岛素泵强化降糖后，调整降糖决策为：德谷门冬双胰岛素打针液 早餐前10U 晚餐前10U，皮下打针。调整后的血糖监测斥逐如下（单元：mmol/L）：
出院后续随访：降糖决策保持为德谷门冬双胰岛素日夕餐前皮下打针（剂量随化疗周期调整），随访时候的血糖监测斥逐如下（单元：mmol/L）：
随访时候无造作用药、无谓药抵触、无低血糖，且乏力好转、口干缓解、体重加多0.8kg，用度压力小。
医目生享
医学界：该病例为老年2型糖尿病（T2DM）患者，既往有恶性肿瘤病史，且当今已呈现贫血、养分不良、铩羽等多种病弱性气象，针对此类情况较为复杂的患者，您在诊疗进程以及降糖决策的制定方面会斟酌哪些重点？
陆叶大夫：
T2DM是多种恶性肿瘤的危机密素，其中与胰腺癌的关系最为密切，胰腺癌的5年生涯率不及10%，而糖尿病及降糖调节可通过多种机制影响胰腺癌的发生发展、调节成果、生涯结局[1]。本例患者在糖尿病病程中罹患胰腺癌，并出现腹腔淋巴结飘浮，这可能与其血糖截至欠安相关。斟酌本例患者的概述情况，其诊疗及降糖决策的制定需进行多学科相助，尤其需加强内分泌科与肿瘤科的相助，在制定降糖决策的同期，谨防肿瘤疾病与用药对血糖的影响。
本例患者入院时赶紧血糖达23.6mmol/L，近一年体重着落达7kg，调节上血糖截至照旧中枢。络续高糖气象将进一步加重恶性肿瘤，并加多其他多样不良事件发生的风险，因此入院后当先给以胰岛素泵缓解高糖气象，同期针对患者的贫血、养分不良及癌痛情况给以相应处理。病情相对踏实后制定后续调节决策时咱们需要斟酌以下3点：
（1）患者当今因恶性肿瘤疾病正进行抗肿瘤调节，百家乐ag真人曝光而类固醇激素以及很多常用靶向调节[举例激酶/多激酶阻扰剂、单克隆抗体以及聚（ADP-核糖）团聚酶、磷酸肌醇3-激酶 （PI3-K）和哺乳动物雷帕霉素靶标（mTOR）阻扰剂]已被解释对葡萄糖和脂质代谢以及血压和心血管（CV）系统产生不利影响[2]，因此需要兼顾患者心血管保护。
（2）本例患者举座体能气象差、预期寿命短、低血糖风险大、年岁较大，血糖截至标的可进行“放宽”处理，以幸免症状性高血糖和低血糖，在其姑息调节[2]中，也应进一步放宽血糖标的，针对患者情况可成就标的为：赶紧血糖＜15-20mmol/L，HbA1c 8.0%~9.0%
（3）在弥远病程中，患者体重轻，BMI偏低，已存在贫血、养分不良等，鉴于贫血的频繁发生，HbA1c测量在评估血糖截至时夙昔会提供不准确的斥逐[2]，因此不应有余以HbA1c为圭表制定降糖决策，同期在调节决策的选择上应该尽量幸免镌汰体重的降糖药并加强养分扶持。
医学界：针对本例患者的调节决策，您刚刚提到血糖截至照旧咱们需要把抓的中枢，那么在后续弥远的降糖药物的选择上具体是若何斟酌的呢？
陆叶大夫：
老年T2DM患者病程长，既往弥远口服二甲双胍和格列王人特进行血糖截至，但成果并不睬想，同期兼并恶性肿瘤、铩羽，自理才调也慢慢着落，对低血糖的风险承受才调差，同期类固醇激素、化疗药物对血糖代谢也存在影响，而国内上市的降糖药物种类多，在制定药物选择上咱们慎之又慎。
尽管二甲双胍为T2DM的一线用药，但其存在体重着落效应以及胃肠说念不良反映[3]，而关于这类老年、兼并症、胰岛功能阑珊的老年T2DM还应谨防幸免低血糖事件，因此不再使用二甲双胍和格列王人特调节。
欧洲内科肿瘤学会（ESMO）提议，关于兼并肿瘤的T2DM患者，应严慎衡量使器具有已知减肥成果的药物，如钠-葡萄糖共转运卵白-2阻扰剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体昂扬剂（GLP-1RA)[3]。雷同需谨防严慎使器具有胃肠说念不良事件风险的药物如阿卡波糖[3]，以及可能加重肝肾职守的噻唑烷二酮（TZD）类药物[3]。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》[4]也明确在糖尿病病程中出现体重权臣着落时，应尽早使用胰岛素调节。
关于本例患者，咱们最终决定专揽胰岛素，但也需衡量多方要素，既要终了安适安全有用降糖，减少低血糖、体重着落等多重风险要素，又要兼顾决策的简便性，减少胰岛素打针造作，提高患者调节允从性。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[5]指出，德谷门冬双胰岛素逐日打针1-2次，与屡次胰岛素打针疗效超过，打针次数少，患者用药允从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代能源学、疗效和安全性。概述斟酌后咱们选择了德谷门冬双胰岛素。
患者胰岛素强化调节后以德谷门冬双胰岛素10U bid决策进行序贯调节，随两个主餐打针[6]。由于德谷胰岛素逐日打针后达到稳态需要48-72h，因此在未达到稳态之前暂不进行剂量调整[6]。调节第7天，患者空心血糖（FPG）7mmol/L，早餐后血糖（PPG）10.0mmol/L。出院后，化疗间期连续禁受德谷门冬双胰岛素10U bid，并把柄患者化疗周期进行胰岛素剂量的调整，进一步加强血糖监测，把柄血糖变化禁受“2-0-2”浮浅调整阵势[6]调整胰岛素用量为德谷门冬双胰岛素12-14U bid。
最终，患者出院后8周，乏力感、口干等显明好转，FPG为7.3-8.2mmol/L，2h PPG波动在13mmol/L傍边，体重加多0.8kg，进程中无造作用药情况，亦无谓药违抗，允从性细致，且未发生低血糖事件，疗效获医患两边陶然。
医学界：如您所述，患者在专揽德谷门冬双胰岛素决策后确乎获得了细致的临床效益，那么以您丰富的临床教会而言，德谷门冬双胰岛素在骨子专揽中与其他胰岛素决策比较，其上风为何呢？
陆叶大夫：
临床中咱们常禁受的胰岛素决策包括基础胰岛素、预混胰岛素、基础+餐时胰岛素以及双胰岛素决策等。
关于本例患者而言，单一使用基础胰岛素无法达到盼望血糖水平，而基础+餐时胰岛素复杂的给药决策会镌汰患者弥远调节的允从性，且不适用于健康气象差、预期寿命短的老年患者[6]。尽管预混胰岛素决策相较于基础+餐时胰岛素的决策打针次数少，但在老年患者中，尤其是长病程、自己胰岛功能较差的患者中，可能加多低血糖风险[6]。
而德谷门冬双胰岛素当作双胰岛素近似物，由德谷胰岛素和门冬胰岛素构成，具有不同的药效学作用，在溶液中可保持悲怆的化学踏实性，且皮下打针后可进展各自的药代能源学作用，兼顾FPG和PPG[6]。相关磋议[6]也阐明，与基础胰岛素近似物比较，德谷门冬双胰岛素能更好地兼顾FPG和PPG的截至，并能更好地镌汰T2DM患者的HbA1c且不加多低血糖发生风险，而且当日总剂量不变时，德谷门冬双胰岛素BID决策大致带来与逐日1次雷同安适的基础胰岛素隐蔽，并同期给予患者两次餐时胰岛素隐蔽[6]。另外，与预混胰岛素比较，德谷门冬双胰岛素能减少“肩效应”，更好地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖的发生[6]。
值得一提的是，德谷门冬双胰岛素给药时辰天真，随主餐给药即可，且使用前无需摇匀，专揽更为方便[6]；何况，即便出现遗漏打针的情况，在当六合一次主餐时补充所漏掉的剂量，尔后收复平时的给药决策即可[6]，从而提高患者用药允从性，幸免造作打针等。
另外，德谷门冬双胰岛素适用东说念主群平淡，肝肾功能不全及老年T2DM患者均可安全使用，且无需调整剂量，亦不会加多患者肝肾职守[6]。
人人简介
陆叶
苏州市第九东说念主民病院 主治医师
西宾责任经验：2014年毕业于扬州大学医学院，苏州大学硕士在读；
擅长界限：糖尿病及相关并发症、痴肥、甲状腺疾病及肾上腺、垂体等内分泌疾病的诊治
人人简介
张梅香
苏州市第九东说念主民病院 内分泌科副主任
中国中医药学会糖尿病专科委员会委员
中国微轮回学会中医与微轮回专科委员会委员
江苏省中西医集中学会糖尿病一体化诊疗委员会委员
江苏省糖尿病学会微血管病学构成员
江苏省中西医集中学会糖尿病肾病学构成员
上海市抗癌协会甲状腺微创调节学构成员
苏州市糖尿病学会常务委员
吴江区内分泌学会副主任委员
参考文件：
[1].段晓晔, 郭立新. 2型糖尿病与胰腺癌关系的磋议进展 [J] . 海外内分泌代谢杂志, 2022, 42(6) : 473-476.[2].陈杨,蒋建军.老年糖尿病病东说念主的姑息调节原则[J].实用老年医学, 2017, 31(3):5.[3].Silvestris N, Franchina T, elt. Diabetes management in cancer patients. An Italian Association of Medical Oncology, Italian Association of Medical Diabetologists, Italian Society of Diabetology, Italian Society of Endocrinology and Italian Society of Pharmacology multidisciplinary consensus position paper. ESMO Open. 2023 Dec;8(6):102062.[4].中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021, 13(4): 315-409.[5].国度老年医学中心, 中华医学会老年医学分会, 中国老年保健协会糖尿病专科委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189.
[6].朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床专揽人人指点观点[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
“此文仅用于向医疗卫生专科东说念主士提供科学信息，不代表平台态度”