发布日期：2024-03-11 05:02 点击次数：91
*仅供医学专科东说念主士阅读参考
审稿群众：彭永德涵养
引子
外周动脉疾病（PAD）是疾病的一种，与截肢、心肌梗死、卒中庸死亡风险加多以及生涯质地、行走施展和功能气象受损相关[1]。PAD广义上指除心脑血管之外的动脉疾病，包括颈动脉、动作动脉、内脏动脉等疾病，狭义上指临床最常见的下肢动脉疾病[2]，本文PAD均指下肢动脉疾病。PAD常常由动脉粥样硬化引起，2型糖尿病（T2D）常与之褪色存在。2024年好意思国腹黑病学会/好意思国腹黑协会（ACC/AHA）和欧洲腹黑病学会（ESC）等学会先后发布了对于PAD的临床指南[1, 3]，本文特邀上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院彭永德涵养勾通指南，主要就褪色T2D的PAD患者特色以及PAD患者的贬责政策进行论说，并重心分析胰高血糖素样肽-1受体本心剂（GLP-1RA）在T2D褪色PAD患者贬责的临床笔据。
PAD与糖尿病的不明之缘
1、糖尿病与PAD容易共患，互相影响
糖尿病是PAD遑急的危急身分，PAD亦是糖尿病遑急的并发症[1]，二者容易共患且互相影响。一项系统性总结集均分析发现，非糖尿病患者的PAD患病率为10%~26%，而糖尿病患者PAD的患病率为20%~50%[4]。糖尿病可使PAD风险加多2~4倍[3]，T2D患者一朝褪色PAD也会加多截肢、心血事业件以及死亡风险[5]。
2、褪色糖尿病的PAD患者病情更为复杂
相较于非糖尿病患者，糖尿病患者PAD临床施展往往更为复杂（表1）。领先，糖尿病PAD患者易褪色微血管病变，其病变散布更为饱和、远端，也往往更为严重[6]。 另一方面，由于广泛糖尿病PAD患者同期褪色，常缺少PAD相关的临床症状，更易被忽略而致病情进展[6]。研讨发现，患有T2D的PAD患者吸收截肢的可能性比非糖尿病患者高2-10倍[6]。
表1. 褪色或不对并T2D的PAD患者特征相反[6]
对糖尿病患者进行PAD早期评估和会诊至关遑急
由于糖尿病褪色PAD患者早期常常缺少症状，仅约10%的患者施展出典型跛行[4]，因此，对于疑似PAD患者的筛查和会诊至关遑急，包括病史荟萃、身段检查，踝肱指数（ABI）测量，必要时进行非侵入性（如血管B超）和可能的侵入性（血管造影）影像学检查[3]。
国外泰斗指南保举将ABI测量作为PAD筛查和会诊的一线无创检查，常常将ABI≤0.90作为PAD会诊标准[3]。由于糖尿病患者的下肢动脉钙化常累及内膜和中膜，导致踝关键处压力节段性升高，酿成ABI数值升高，因此，在糖尿病患者中（尤其ABI＞1.4时），提出采用其他步伐援助会诊，如趾压（TP）、趾肱指数（TBI）或多普勒波形分析[3,6]（具体标准参见图1）。
图1. 2024 ESC对于PAD指南保举的血流能源学评估步伐及标准[3]
指南保举的PAD患者的贬责政策
动脉粥样硬化性PAD是一种慢性疾病，包括无症状性PAD、症状性PAD及慢性肢体威迫性缺血（CLTI）3种临床表型，若下肢血流灌输短暂着落或中断，则施展为急性肢体缺血（ALI），其中CLTI和ALI均为严重的PAD临床亚型[1, 3]。现在常用的PAD分类主要有Rutherford和Fontaine两种，二者与临床亚型对应关系如表2所示（ALI衔命另外的Rutherford分类系统进行分类，不在本文重心询查实质，此处未予展示）[1,3]。
表2. PAD临床分型及严重经由分类[3]
国外泰斗指南保举针对不同的临床亚型，采用不同的搅扰政策，常常以心血事业件风险小心、改善下肢相关症状及改善生涯质地作为诊治的共同场合[3]（图2）。总体而言，统统PAD患者均需进行生涯时势搅扰及药物诊治，其中药物诊治主要包括律例血糖、降压、调脂、抗栓（不同临床亚型抗栓的必要性及有想象不同）等4大方面。指南对上述药物诊治的保举主要基于PAD患者中存在主要心血管不良事件（MACE）和/或主要肢体不良事件（MALE）获益笔据。而对于内科保守诊治有想象疗效欠安的症状性PAD患者以及CLTI等病情严重的患者，需由专科的血管外科医生进行血运重建术的评估与诊治[3]。
图2. 2024 ESC对于PAD指南保举的患者理念念诊治有想象及危急身分贬责场合[3]
指南保举T2D褪色PAD患者的诊治有想象
1、指南保举T2D褪色PAD的患者优选GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运卵白2扼制剂（SGLT2i）以裁汰MACE风险
跟着GLP-1RA和SGLT2i在心血管获益方面的笔据束缚积存，T2D患者迎来了新的血糖贬责期间。在T2D的贬责旅途中，保举基于心血管结局磨练（CVOT）及肾脏结局磨练（KOT）根据不同的心血管褪色症[动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）、心力阑珊（HF）]选拔具有相应获益笔据的药物[7]。
现在尚缺少针对T2D褪色PAD患者径直的止境事件研讨笔据，面前PAD指南主要根据包含PAD患者亚组分析的CVOT或KOT研讨进行诊治药物的保举。如在2024 ACC/AHA指南中，利拉鲁肽和司好意思格鲁肽是GLP-1RA中唯二保举用于PAD患者血糖贬责的药物（1A保举）[1]。其笔据依据主要为LEADER研讨（利拉鲁肽的CVOT，包含12.5% PAD患者）和SUSTAIN 6研讨（司好意思格鲁肽0.5/1.0 mg的CVOT，包含13.7% PAD患者）的PAD患者亚组分析中，无论患者是否褪色PAD均具有MACE获益（根据PAD进行患者分层，LEADER p 交互 =0.34，SUSTAIN 6 p 交互 =0.49）[1]。同理，玩AG百家乐有没有什么技巧指南保举SGLT2i用于褪色PAD的T2D患者以裁汰MACE风险[1]。
2、GLP-1RA鄙人肢相关结局中或具有诊治上风
尽管部分亚组分析研讨标明GLP-1RA与SGLT2i在PAD东说念主群中存在MACE获益后劲，然则就截肢等PAD限制受怜惜的止境事件，两类药物的磨练施展并不一致。LEADER研讨对于糖尿病足相关止境的过后分析中发现，利拉鲁肽可显耀裁汰截肢发生风险[利拉鲁肽组截肢事件数60，劝慰剂组截肢事件数78，HR 0.65 95%CI (0.45, 0.95)，p=0.03）][8]。而一项卡格列净的CVOT（CANVAS磨练）发现，卡格列净组截肢的发生风险显耀增高（6.3 vs. 3.4 /1000患者·年，p＜0.001）[9]。
STARDUST研讨是一项单中心、绽开标签的立地对照磨练（RCT），旨在评估使用利拉鲁肽相较于老例诊治对于PAD患者下肢动脉灌输的影响。该研讨纳入55例褪色PAD的T2D患者，发现利拉鲁肽诊治6个月后，显耀提升了患者的经皮氧分压（TcPO2）（14.2 vs. 2.9 mmHg，p＜0.001），辅导利拉鲁肽显耀改善了PAD褪色T2D患者的下肢动脉灌输[10]。真正全国研讨中，亦发现使用GLP-1RA对于周围血管疾病及下肢并发症的显耀改善，而SGLT2i笔据暴露无相关获益[11-13]（如图3）。
图3. GLP-1RA与SGLT2i对外周血管疾病及下肢并发症影响的真正全国笔据[11]
PAD患者症状改善的诊治逆境
改善PAD患者下肢症状是指南保举的诊治场合之一，面前改善下肢症状及畅通才调的诊治有想象包括：有监督的畅通疗法（SET）、药物诊治、血运重建术。尽管SET已被充分阐明可有用改善PAD患者的畅通才调，但该种疗法施行起来存在艰巨，而血运重建术常常适用于病情严重的PAD患者[1,3]。
作为改善PAD患者症状的关键诊治身手，药物诊治的选拔却极为有限。现在仅有限的笔据标明西洛他唑可改善间歇性跛行患者的步碾儿距离，而该药物作为磷酸二酯酶3型（PDE3）扼制剂，禁用于充血性心衰的患者，此外，西洛他唑并未施展出心血管获益[3]。而指南保举的律例血糖、调脂、降压、抗栓等诊治有想象中，改善下肢症状以及畅通功能的有劲笔据仍相对缺少[3]。因此，改善PAD患者的症状及畅通才调的药物研发任重而说念远。
T2D褪色症状性PAD患者诊治限制的打破性进展——STRIDE研讨
司好意思格鲁肽1.0 mg是GLP-1RA打针周制剂，其降糖、减重、降压、调脂等多重代谢调遣作用，以及心肾结局获益已在其群众3期临床磨练SUSTAIN系列研讨、肾脏结局磨练（FLOW研讨）中充分阐明[14-19]。STRIDE研讨是司好意思格鲁肽1.0 mg针对PAD褪色T2D患者的大型国外多中心立地对照研讨。
STRIDE研讨是一项为期52周、多国多中心、立地、双盲、劝慰剂对照的3b期临床磨练，旨在评估在标准诊治基础上加用司好意思格鲁肽1.0 mg较劝慰剂对T2D褪色症状性PAD患者畅通功能的影响[20] 。研讨共纳入792例间歇性跛行（Fontaine IIa期）患者，主要研讨止境为第52周时恒定负荷跑步机上最大步碾儿距离较基线距离的变化，同期包括PAD特异的健康相关患者答复结局变化（图4），以及PAD东说念主群中血糖和体重等代谢想象变化[20]。该研讨见效杀青了主要研讨止境，即司好意思格鲁肽1.0 mg诊治52周后，患者的最大步碾儿距离较基线改善了13%（跑步机恒定速率3.2 km/h，恒定坡度12%），中位最大步碾儿距离加多26 m，平均最大步碾儿距离加多40 m[21]。
图4. STRIDE研讨想象[20]
STRIDE主要研讨数据将于2025年3月29日-3月31日ACC年会工夫重磅揭晓。该研讨填补了降糖药物对于改善PAD患者畅通才调的笔据空缺，为GLP-1RA的多器官保护作用笔据链补充了遑急一环，具有里程碑式的遑急意思意思。
结语
PAD在T2D患者中相当广泛，但现在尚缺少强有劲的循证笔据解说降糖药物在褪色PAD患者止境事件或症状改善方面存在获益。部分GLP-1RA和SGLT2i类降糖药物在ASCVD、CKD等T2D其他褪色症的获益已被充分阐明，然则在PAD限制的研讨仍相对有限，尤其在症状改善方面仍属空缺。STRIDE研讨初度探索GLP-1RA对症状性PAD患者的功能改善作用，为T2D患者的PAD贬责提供全新视角和推行参考。
群众简介
彭永德
医学博士、主任医生、涵养、博士生导师
上海交通大学医学院附庸第一东说念主民病院内分泌代谢科 学科主任、甲状腺疾病诊疗中心主任、骨质疏松症聚合诊疗中心主任
长三角糖尿病定约主席
中华医学会内分泌学分会副主任委员 基础学组组长
上海市医学会内分泌分会前任主任委员
中国老年保健医学研讨会老年内分泌与代谢病分会副主任委员
全国中医药学汇聚合会络病专科委员会副会长
上海医学、Current Medicine及Thyroid（中语版）副主编，J Clin Endocrinol Metab、中华内分泌代谢杂志、中华糖尿病杂志、中国糖尿病杂志、中华器官移植杂志及中国临床保杂志杂志编委
Metabolism，Microbiome，J Diabetes & Complications，China J Med等杂志特邀审稿东说念主
已发表论文450篇(SCI 120篇，包括Science、CELL、PNAS、JCEM等，主编《系统内分泌学》主译《威廉姆斯内分泌学（第14版）》等课本专著7部，参编课本专著12部
2004年获栽培部科技向上一等奖、2012年获上海市医学科技二等奖，2014获中华医学科技三等奖、中原医学科技三等奖。2014年及2018诀别获上海市第一东说念主民病院院长奖（医疗）及院长奖（科研），2016年获上海交通大学优秀磨真金不怕火，2020年获中国十大医学影响力群众，2021获上海市医务工匠，2023年获国之名医·畸形设立奖
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“此文仅用于向医疗卫生专科东说念主士提供科学信息，不代表平台态度”