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别称年龄轻轻的晚期患者，就诊时依然肝肺多发挪动，肝脏负荷浩瀚，最大的病灶率先了10公分……这样一位看似“无药可救”、“无刀可开”的患者，流程了圭表的多学科诊治，确切生涯时辰依然近3年。这样的“遗迹”到底是怎样作念到的？有哪些方位值得环球想考？北京大学肿瘤病院消化内科王晰程西宾带来了这样的1例典型病例。
RAS/BRAF野生型直肠癌伴肝肺挪动患者基本情况
39岁男性患者于2019年6月前来首诊，ECOG评分为0分，体重指数（BMI）27.8。既往有甲肝史（已休养），、心肌梗死史，高血压2级（极高危组）。抽烟10年，饮酒10年。
患者主诉闭幕便血1月，2019年5月无较着诱因出现闭幕便血伴排便贫寒，大便次数增多，3-4次/天，伴肛门坠胀感。2019年5月15日就诊于当地病院，行肠镜，辅导距肛门10 cm见怪异正卓绝溃烂，肠腔狭小，肠镜不可通过。病理示：平分化腺癌。
2019年5月21日，盆腔MR示：稳当直肠癌发达，腹股沟、盆腔、腹膜后多发淋壮胆肿大。
2019年6月4日，腹盆增强CT示：直肠上段肠壁增厚，较厚处约14 mm，浆膜面暧昧。直肠上血管周围，较大约13x10 mm。肝骨子内见多发强化灶，较大约115x100 mm。腹膜后可见多发肿大淋壮胆，较大约12x8 mm。
腹盆增强CT影像学贵寓
2019年5月21日，胸部CT示：右肺下叶外侧段可见怪异正形病灶，最大截面大小约2.7×2.6 cm，内可见月牙形糊涂，增强扫描未见较着强化。因此肺挪动和真菌感染的辩别会诊便尤为进犯。
肿瘤标记物：CEA 83.45 ↑，CA199 439.9 ↑。
图1 胸部CT影像学贵寓
为明确肺部病灶性质，完善G考验、GM考验均平淡，PCT、CRP未见较着升高。后经北京病院呼吸科及北京病院影像科评估计议右肺下叶结节为肠癌挪动可能性大，不可排之外感染可能，但穿刺干系出血、气胸及感染播散风险较高，暂不提议穿刺查验。
当今治疗应以抗肿瘤治疗为首，化疗技艺密切监测肺部影像学变化，必要时再切除肺部病灶明确病因及对症抗感染治疗等。
免疫组化示：HER2（1+）， MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）；
基因检测示：RAS/BRAF野生型。
一线FOLFOXIRI+CET治疗，鬈曲手术切除
针对患者出现肝肺挪动的情况，应积极寻求将不可切除病灶鬈曲为可切除的契机。因此予患者“强力”三药化疗+抗EGFR治疗决议。于2019年6月6日至2019年10月10日行9周期FOLFOXIRI+西妥昔单抗（CET）治疗。
3、6、9周期后达部分缓解（PR），8周期后CA199平淡（20+），9周期后CEA平淡（3+）。
治疗9周期后，肝脏病灶较着减弱。
治疗9周期后，肺部病灶和原发灶较着减弱。再次辅导患者肺部为挪动性病变，并从全身药物治疗中获益。
上：治疗前CT影像学贵寓；下：治疗9周期后CT影像学贵寓
多学科盘问后，计议到当今原发灶及肝挪动灶、肺挪动灶较着好转，提议同期行原发灶+肝挪动根治术。肝脏基线共5枚挪动灶，治疗后CT仅可见3枚，行肝脏增强MR，术中进行探查+肝脏超声，进一步降服肝挪动结节情况。
腹膜后LN变化不较着，计议挪动可能性小，提议行PET/CT进一步明确。2019年10月29日PET/CT示：腹腔、腹膜后LN同治疗前；最大SUV 1.9，ag百家乐积分有什么用蔓延SUV 1.3。
患者于2019年11月22日行肝左外叶切除术、肝部分切除术、肝右后叶切除术，胆囊切除术、直肠癌低位前切除术（Dixon手术）、回肠造口术。术后淋壮胆可见癌挪动（肠周2/13），癌累及淋壮胆被膜外，且可见多灶神经滋扰。
术后1月，腹盆CT未见明确复发情状；胸部CT示：肺单发病灶较前实变，略增大。经多学科盘问，鉴于该患者肺挪动病灶，肿瘤负荷小；肝挪动后续复发风险高，因此领受更和缓的全身CAPE+CET治疗决议，同期行肝动脉灌输化疗。
2019年12月24日起，患者收受CAPE+CET1个周期治疗；2020年1月8日行OXA肝动脉灌输化疗，后由于疫情的影响，患者无法到院持续进行治疗，故口服CAPE治疗。
比拟缺憾的是，2020年5月21日胸部CT示：原肺挪动病灶稍增大，周围卫星病灶增大；新发细微右肺结节，计议挪动。5月22日腹CT示：肝脏新发挪动，3枚。5月27日肝脏普好意思显MR示：肝脏新发挪动，3枚；肝门LNM（较2019年术前增大）。
化疗＋抗血管生成二线治疗，积极局部治疗
2020年5月22日至2020年10月4日，患者收受XELOX决议（奥沙利铂和卡培他滨）＋贝伐珠单抗2个周期治疗，但由于奥沙利铂过敏，切换为XELIRI决议（卡培他滨+伊立替康）＋贝伐珠单抗7个周期治疗，末次治疗时辰为10月4日。
治疗技艺病灶大小评估
2020年11月18日，患者行肝脏多发挪动切除+肝挪动射频消融+右肺下叶楔形切除术+直肠癌根治术。多学科盘问提议其直肠癌术后及肝门淋壮胆区放疗，放疗后再鸠合履行情况，决定是否进行肝动脉灌输化疗。
2021年2月26日，患者收受瑞戈非尼治疗（80 mg qd d1-21，q4w），出现2级泻肚，2月内体重下落2-3 kg。4月28日疗效评估疾病踏实（SD）（肝门LNM 13×10 mm，右肺上叶、左肺上叶结概况增大）。6月因泻肚、耐受差，暂停瑞戈非尼治疗。
6月30日腹部增强CT示：残肝新增3枚，肺部病灶踏实。
左：4月28日腹部增强CT影像学贵寓
右：6月30日腹部增强CT影像学贵寓
2021年7月1日经门诊多学科盘问，该患者肝脏病灶进展，提议行肝脏灌输化疗+西妥昔单抗治疗。昔时7月至8月，介入科行肝脏介入治疗、肺挪动灶射频消融；9月至12月，患者口服呋喹替尼进行治疗。
12月28日进行复查，笔据影像及内镜，吻合口可见深溃疡，当今合座影像病情巩固，提议患者停药休息2个月，按时复查。2022年3月11日，复查后疗效评估疾病进展（PD）。胸部CT辅导：左肺上叶尖后段支气管口旁小结节较前增大，左肺新见多发小结节，计议挪动。右侧胸腔积液较前较着增多，纵隔多发淋壮胆较前增大，计议挪动。腹部CT辅导：肝顶部新发挪动。脾门及脾新发挪动。
2022年3月21日入组临床预想筛选失败，遂予以1周期：西妥昔单抗 +卡培他滨治疗，胸腔穿刺引流，局部灌输介素-2。
咱们能从这例典型病例中学到什么？王晰程西宾记挂谈：“该患者基线评估时肝脏负荷浩瀚，当今生涯期已达到近3年，患者的全程责罚与每个进犯治疗决策时的多学科盘问息息干系。另外，患者基线评估有赖于各项细腻完善的影像学查验和基因检测，在全身治疗收场深广的情况下，需积极予以患者局部治疗。”
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