临床伦理

作家：黄箔钏

单元：北京协和病院内分泌科

著作泉源：协和医学杂志 2023,14(6):1480-1484.

2014年，前任《英国医学杂志》（The BMJ）主编Richard Smith在The BMJ的博客上发表了一篇题为“Dying of cancer is the best death（死于是'最佳的'死一火神色）”的博文。著作中写说念，除自裁外，死一火的神色大体可分为四大类：暴毙、阿尔茨海默病导致的恒久缓慢死一火、器官衰退致死和患癌病逝。

他合计，暴毙关于死者家属而言太难接受；患可能是最糟糕的缓慢死一火神色，因为东说念主的牵挂被渐渐抹掉，然后倏得之间迎来死一火；而器官衰退通常很难判断最终死一火节点，从而导致患者在病院接受过永劫期的调整。因此，Richard Smith合计，死于癌症是\"最佳的\"死一火神色。因为患者未必期向亲一又说念别、反想过往、留住遗言、致使重新回到某些荒谬的地点回首往时，还能听可爱的音乐、读精巧的诗篇……他合计，这种死一火神色听上去太过汗漫，却是不错完毕的。

这篇著作引起了等闲辩论。有肿瘤学家合计，跟着对癌症意志的不断加深，更多癌症患者可取得生的但愿、生的选拔；癌症慈善机构的使命主说念主员则反馈许多癌症患者和家属格外反对此不雅点。而笔者在经验近亲从会诊胰腺癌到物化的所有这个词经过后，同样合计，Richard Smith将癌症患者的临终经过描绘得过于汗漫化了。诚然，癌症给了患者和家属关于人命的一个浮松尽头，让两边不错提前准备，减少缺憾，但咱们并不成漠视癌症带给患者的感情压力和躯壳灾祸，以及家属面临的挑战。

Richard Smith在提议“死于癌症是'最佳的'死一火神色”时并莫得明确是从谁的角度去看待死一火。若从家属角度动身，暴毙通常难以接受，但可能许多东说念主合计莫得灾祸的暴毙是\"最佳的\"死一火神色；若从患者角度动身，有些患者得知患癌后固然粗略安稳面临死一火，作念出一系列减少缺憾、享受生活的举动，而家属此时却可能正在接受利弊的精神灾祸，这是患者不想看到的。因此，\"最佳的\"死一火神色最初应试虑患者本东说念主的想法，但同期也不成忽略患者家属的死一火作风对患者的紧迫影响。

本文勾通笔者的个东说念主经验，深入探讨什么是\"最佳的\"死一火神色，并寻求提高临终关怀质地的灵验途径，但愿借此启发患者、家属以及社会共同为改善人命的最后阶段、进步其庄严与价值作出积极努力。

1

见知“坏音信”

1个月前的一个上昼，我倏得接到了母亲的电话，一种不好的预料涌上心头。我挂断电话，给母亲发微信说：“我在查房，有什么事儿先微信”，母亲仅仅修起：“等你有空了再打给你”。于是，我愈加心绪不宁，预见了我刚参加医学院的阿谁秋天，亦然一大早接到母亲的电话，告诉我奶奶不在了，而最近频繁听到外婆说胃口不好、不舒心，因此格外牵挂旧事重现。查房收尾后，我防备翼翼地回拨给了母亲，母亲抽噎着说：“你外婆……可能是胆囊癌……”，电话那头母亲言语小声且缓慢，似乎牵挂这个音信对我来说太过倏得，最后又补充了一句：“你先不要和外婆说，咱们牵挂她接受不了”。

因为预先瞻望了最坏的戒指，而且我当今还是是又名入院医师，接受过拖拉医疗常识的专科培训，因此听到这个音信后并莫得惊惶，我理性地和母亲商量外婆接下来应该作念哪些查验进行确诊，咱们应该作念哪些准备。但挂断电话后，理性又渐渐占了优势，手脚医师，我愈加显着胆囊癌的预后有何等不好，关于80多岁的老东说念主来说，这无疑意味着她的人命行将走向尽头。

几天后，外婆完善了腹盆腔增强CT，教导“胰头、体区肿瘤性病变并胃窦、十二指肠、胆管侵扰；胆囊肿瘤性病变并肝脏侵扰”，癌胚抗原显耀升高。固然莫得病理戒指，但也基本确诊是恶性肿瘤，且是晚期，当地病院酌量原发肿瘤是胰腺癌。在这时期我和外婆视频通话，在电话里我故作死心地致敬她，却听到外婆说：“我活这样大年岁还是不错了。”挂断电话，我坐窝询查姨妈家的妹妹：“外婆不是不知情吗？”妹妹告诉我，外婆听到了医师的辩论，还是知说念我方患癌了。没预见，病情见知就这样发生了。

由于外婆年龄偏大，母亲选拔了善意掩饰，即使我身为医师，了解医学常识，但由于枯竭肿瘤专科常识，对外婆的下一步诊疗策划和预后无法作出准确的判断，且中国东说念主大厚情谊较内敛，我方在消化“坏音信”的同期无法实时赐与患者情谊赞成，因此当下我也选拔尊重母亲的想法。但现实上，晚期肿瘤患者时时在得知真确病情后会努力开启新的人命尝试，这种新的尝试也波折提高了最后期人命质地。因此，有必要对晚期肿瘤患者进行病情见知，即使是老年患者。更紧迫的是，患者对我方的病情享有知情权。

在中国传统文化中，住持东说念主罹患癌症时，家属通常选拔对其掩饰病情，而医师也会尊重家属的意愿，幸免与患者评述病情，恭候家属与患者自行调换。固然外婆的病情见知以一种不测的神色发生了，但手脚患者家属的我，此刻更但愿主诊医师粗略组织患者和家属共同进行面临面调换。天然，医师最初应掌抓见知“坏音信”的正确神色和工夫，比如，接纳六步癌症见知模子，而这一模子也粗略切实为患者偏激家属提供更好的匡助。

2

共同面临癌症

外婆有两个女儿（我的母亲和姨妈），两个外孙女（我和姨妈家的妹妹），外婆同辈有一个哥哥，哥哥的两个女儿齐是医师，除了我在北京，其他亲东说念主齐在旧地武汉。在确诊后，各人齐去访谒外婆，而身为医师的两位舅伯给出了相似的倡导：外婆年岁大了，何况是胰腺癌晚期，建议甩掉调整。我的母亲和姨妈也认同这一不雅点。妹妹来问我的倡导，按理说，手脚入院医师，我还是轮转过肿瘤科和消化科，见过胰腺癌患者的灾祸调整致使临终经过，何况有拖拉医学的培训经验，应该粗略聚会家东说念主的选拔并将要点放于减弱外婆的灾祸和症状上，改善外婆的生活质地。

但此刻，我却徘徊了，在肿瘤科轮转时我也构兵过七八十岁但仍接受调整的癌症患者，我仍然想在调整上给外婆寻求更多的匡助。于是，我求教之前轮转时肿瘤科的上司医师，而上司医师也给了我调整决策——如若确诊，不错用一些反作用稍小的抗肿瘤药物。我提议召开家庭会议共同盘考，家里东说念主畅所欲言，最终在跟主诊医师调换明，因外婆莫得明确病领会诊，网络彩票和AG百家乐病院无法给她用药，且咫尺外婆腹水很少，安全获取病理难度大，最终照旧决定甩掉抗肿瘤调整。

安宁之后，我再次负责想考抗肿瘤调整给外婆带来的利与弊——益处在于有可能延迟外婆的生计时期，瞻望晚期胰腺癌的生计时期为6个月傍边，接受化疗也许不错延迟生计期，但也只不错月计数；而弊处却有许多，最初取得病理戒指意味着有创操作，关于一位乐龄且有房颤、卒中史的患者存在一定风险，后续化疗也会带来一系列不良反映，如若外婆不成耐受，那么化疗自己可能将带来二次打击而非积极作用。此外，外婆并莫得接受抗肿瘤调整的意愿。再三臆想后，我也接受了“甩掉抗肿瘤调整”这一决定。需强调的是，“甩掉抗肿瘤调整”并不即是甩掉调整，而是转而寻求拖拉医疗的匡助，努力提高肿瘤最后期患者的生活质地，而选拔接受抗肿瘤调整的患者同样不错寻求拖拉医疗的匡助。

3

什么是\"最佳的\"死一火神色？

当“死于癌症是'最佳的'死一火神色”博文发出后，有东说念主在英国中老年（50～70岁）东说念主群中进行了关系考察，令东说念主讶异的是，40%的中老年东说念主招供“死于癌症是'最佳的'死一火神色”，并合计癌症死一火比腹黑病更好。就个东说念主而言，笔者合计年岁已大、人口兴旺、提前立好遗嘱、安排好渴望的后事，然后在睡梦中安稳离去是\"最佳的\"死一火神色。这种神色可能属于Richard Smith合计的暴毙，而老年东说念主通常是被家庭和社会漠视的特别群体，他们大无数体弱多病、枯竭酬酢，需要颓靡大地对死一火不知何时到来的畏惧，而患癌可明确知说念死一火将至，并能取得家东说念主的照顾与怜爱，可能不失为他们心中较好的死一火神色。一项探讨中国老年东说念主颓靡感和死一火作风关系性的筹商也发现，孑然感越高的老东说念主，其对死一火的狂躁畏惧心情越高。

在撰写这篇著作的经过中，外婆倏得物化了，比瞻望生计时期还要短，她自己有腹黑基础疾病，且临终前曾说过胸口疼，可能是心源性暴毙。外婆临终前移交父母：“不要抢救，不要将凶事办得复杂，你们昆仲姐妹在我物化后要多来去”。来奔丧的东说念主问得最多的是：“老东说念主家走的灾祸吗？”家里东说念主的回答中潜入出喜跃：“不灾祸，固然是胰腺癌，但没受若干罪，有家东说念主在身边，走得很快。”解任外婆的意愿，凶事一切检朴，仅仅回旧地的时候家东说念主准备了漫天烟花，一起车子开过，鞭炮响起、烟花洞开，我抱着外婆的遗像小声说：“外婆，回家了。”

经验外婆的物化和后事惩处经过后，我对死一火有了更直不雅的感受。我合计\"最佳的\"死一火神色并不成像Richard Smith一样单纯以医学神色来分类和界说，而是要让患者临终时粗略“躯壳闲适，感情安闲，得到社会关注”，且让患者所阐发的性掷中有酷好的内容得以彰显或完毕，匡助患者完毕“善终”。

回归来说，\"好的\"死一火神色应称心如下条款：

1

临终阶段躯壳的疾苦最小化；

2

患者本东说念主及家属均对死一火抱有预期，并尽量减少感情灾祸；

3

莫得未尽的愿望；

4

提前与家属告别；

5

提前安排好后事。

其中第一条是躯壳方面的条款，关于癌症患者而言，拖拉医疗不错通过症状评估和惩处匡助缓解灾祸，举例“癌症三途径止痛原则”在中国的实践改善了患者的生活质地，尽管如斯，癌症患者临终阶段不免会受到症状的困扰。

第二条触及到感情、社会方面，中国一项筹商标明，晚期恶性肿瘤患者对天然死一火接受进程高，对临终关怀需求大，90%的东说念主合计临终关怀有酷好，其中最盼愿的临终关怀内容是感情安危和家东说念主亲一又奉陪。而癌症患者家属的死一火作风对患者的人命质地具有紧迫影响，因此匡助家属安妥患者病情变化，尽早对患者预后设站立确的贯通十分紧迫。要使患者本东说念主及家属对死一火有预期，需要医疗团队粗略识别临终患者并向患者及家属发挥情况，而减少患者和家属感情上的灾祸，也需要医务东说念主员、社会使命者、义工等酿成的临终关怀赞成系统提供匡助。

大无数情况下，癌症会使前2个条款的完毕变得愈加极重，即便如斯，仍有东说念主合计“死于癌症是'最佳的'死一火神色”，我合计要道与后3个条款关系——如若东说念主们不知说念死一火将至，很少主动去完毕我方未尽的愿望、提前与家属告别、安排后事，而患癌让患者知说念了浮松的人命尽头，提供了这一机会去完毕我方的心灵需求。举例，电影《遗志清单》中两位患癌主角，他们共同写下一个清单（被称为“遗志清单”），并欺骗为时未几的余生去完成想要达成的心愿，而如若他们莫得被会诊癌症，可能就不会预见去完成这些心愿。因此，怎样故\"最佳的\"神色离世，内容并不在于是否“患癌”，而是如安在离世前称心上述条款。

咫尺在拖拉医疗理念中，尚未被各人所熟知的“生前预嘱”“我的五个愿望”等也恰是在为东说念主们有庄严、不灾祸地离世创造条款。我的外婆固然莫得谨慎立生前预嘱，但她的言语中其实齐蕴含了生前预嘱内容。她暗示不接受抗肿瘤调整，对应了我的五个愿望中的“我要或不要什么医疗就业”；“不要抢救”对应了“我但愿使用或不使用人命赞成调整”；“不要将凶事办得复杂”对应了“我但愿别东说念主奈何对待我”；“昆仲姐妹要多来去”对应了“我想让我的家东说念主和一又友知说念什么”。

因此，如若说“死于癌症是最佳的死一火神色”在于提供了一个机会让患者完毕未了的愿望，提前策划我方的死一火，而跟着拖拉医疗理念的传播，如若在老东说念主接近东说念主生尽头前能了解患者的需乞降愿望并尽量称心和完毕，饱读舞其立“生前预嘱”，那么不需要癌症这一机会，其也能在离世前尽可能多地留住好意思好回忆，何况按其但愿的神色有庄严地离开。

4

小结

于我的外婆而言，罹患癌症如实提供了让她提早交待我方心愿的机会，让东说念主生的最后一程粗略遂愿。但手脚医师，手脚癌症患者的家属，我仍然不招供“死于癌症是'最佳的'死一火神色”这一不雅点。从罹患癌症给患者及家属带来的想考以及促使的行动中不错回归出，关于年岁较大、对死一火抱有预期的老东说念主，医疗方面，如若老东说念主患有肿瘤或其他影响生活质地的疾病，在人命最后期应借助拖拉医疗的工夫缓解躯壳和感情上的灾祸；家庭方面，家东说念主应照顾并尽量匡助老东说念主完毕愿望，证据老东说念主秉性和家庭情况（如若安妥，不妨与老东说念主谈谈死一火以及后事），了解老东说念主的想法；社会方面，应鼎力实践“生前预嘱”，以助于提前了解老东说念主的意愿，使老东说念主在人命末期能为我方的人命作念主，选拔与天下告别的神色。期待通过全社会精诚归并，为提高死一火质地作出更多孝敬。

作家简介

北京协和病院

黄箔钏

内分泌科入院医师。筹商方针：内分泌高血压、电解质叨唠、肾上腺疾病和滋长发育疾病。

迎接投稿：学术后果、前沿推崇、临床干货等主题均可，。

参考贵寓（可高下滑动检察）

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